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Decía ayer que me enteré por los diarios que faltan pediatras en el Hospital Materno-Infantil y que ese tipo de noticias provocaba que me corriera un sudor tibio por la espalda. Me sobran razones para esa explosión secretora. Conozco el paño. El tiempo me ha ido refinando el don de la anticipación y soy capaz de imaginar la próxima metida de pata del Ministerio bastante tiempo antes de que ocurra y eso me provoca terror porque siempre me quedo corto al ponderar la magnitud del desatino. Hoy faltan pediatras y van a reforzar las guardias del Hospital, evaluando primero cuántas horas deben ser cubiertas. La población no es estúpida como parecen estar convencidos los que gobiernan, tal vez porque en cierto modo se ven a sí mismos. La población, decía, va a reforzar aún más su hábito de recurrir directamente a los hospitales donde el mito popular dice que ‘se soluciona todo’, así que se habrá perdido una oportunidad más para hacer lo que hay que hacer y de una vez por todas construir desde las bases un sistema de salud pública sustentable y acorde con la realidad de nuestra provincia, los recursos disponibles y las necesidades de la gente. Parece mentira que no se entienda aún que los recursos son finitos y las necesidades infinitas y que cuando no se logra una cierta compatibilidad entre esas dos premisas, todo proyecto está condenado al fracaso por el sólo paso del tiempo. Sigamos, preclaros, insignes próceres iluminados del Ministerio, inyectándoles anabólicos a los hospitales. Los inflemos para que de lejos parezcan robustos y fuertes, mientras la periferia (donde la necesidad golpea puerta por puerta) queda a merced del voluntarismo, de las inauguraciones de cajas vacías (y bastante ordinarias) que dicen ser centros de salud donde, por ejemplo, no se ha previsto un equipo de profesionales que tome a su cargo la tarea asistencial. Una vez que se corta la cinta, reitero, empieza a crecer el pasto y su altura es directamente proporcional al grado de abandono al que lo condena el estado. La gente lo sabe. Ya vio muchas ceremonias de esas en las que tipos de impecable traje, camisa al tono y gemelos, llegan en autos oscuros con vidrios oscuros que digan lo que digan, definen a sus ocupantes que prefieren que desde afuera no se los vea con claridad. Desembarcan en barrios con calles de tierra que son lechos de río en verano. Sitios en los que la electricidad es cuestión de saber cuál es el positivo para colgarse sin riesgo de electrocución y la parabólica de Direct-TV da la falsa impresión de que la gente está accediendo a los beneficios del mundo global, patrimonio de los países del primer mundo (y eso). Llega esta comitiva, decía, con algún pez gordo que en casos excepcionales de inauguraciones con cinta gruesa, hasta puede ser el Gobernador de la Provincia. Se dice lo de siempre, se hacen las promesas que todos conocemos de memoria y después a los bifes. Gran tijera. Adiós a la cinta. Un apretón de manos o un abrazo peronista con el representante local, demostración de afecto que será variable según la categoría del lugareño, medida por la sumatoria o en su defecto, la perspectiva de votos para la próxima y eso es todo, amigos. A subir rápido a los autos que en una de esas la gente empieza a cercar a los funcionarios y a importunarlos con pedidos tan fuera de lugar como seguridad, justicia, educación, trabajo y ese día no salud porque ya hemos abierto el centro y cuando ese centro abierto amanezca al otro día cerrado por falta de recurso humano, ya será demasiado tarde para hacerles llegar la inquietud a los funcionarios.

Sigamos atrayendo a la gente para que ateste los hospitales y le demos letra a los representantes gremiales que van a salir a los medios pidiendo más profesionales porque no dan abasto. Claro que no dan abasto porque atienden todo lo que viene, cuando bajo las patas, cuatro de cada cinco consultas son ‘de primer nivel’. Primer nivel que de un tiempo a esta parte también ha hecho lo posible por transformarse en una ´mala marca’ que casi nadie tiene interés de probar porque ya son muchos años de impuntualidad, destrato, falta de profesionales e insumos, ambulancias descompuestas, falta de tecnología básica e incompetencia profesional que se nota más porque son menos que en los hospitales, donde la ineptitud se viene diluyendo en la cantidad, de tal suerte que en un hospital al menos alguno será realmente bueno en lo que hace. Es claro. Con un primer nivel fuerte, hasta se puede decir que sobrarían pediatras y podríamos darnos el lujo de contratar sólo a los que tienen especialidad reconocida. El primer nivel no funciona, entre otras cosas porque los que dicen ser sus defensores enarbolan estadísticas que más que un reflejo de la realidad, parecen un dibujo de Leonardo da Vinci con tres o cuatro tetra-brik encima. Muchos de los que se rasgan las vestiduras cuando hablan del primer nivel son sus más eficaces saboteadores y se la hacen sencilla al enemigo. Es indicutible que el primer nivel no funciona y está tocando fondo, pero también es cierto que no produjo solo su propia caída, ya que en todo momento ha contado con la invalorable ayuda del Ministerio de Salud Pública que si en un lugar ha demostrado su falta de visión, su ausencia de voluntad de cambio y su ineptitud a prueba de excusas es precisamente en el manejo del primer nivel de atención. Es justo reconocer que no sólo este Ministro ha demostrado no tener la menor idea de cómo se peina al tigre, además de que no se ha dignado en llamar a los estilistas para que le enseñen. La corrosión lenta y progresiva del primer nivel es una de las pocas políticas que los sucesivos equipos ministeriales han ido llevando a cabo con coherencia y de manera más que eficaz. Suena un tanto paradójico que la desaparición de la base de la salud pública haya sido ‘política de estado’ desde fines de los ’80 hasta el presente, salvo una que otra honrosa excepción que seguramente pasará al olvido antes de ser inventariada como corresponde. Los resultados lo demuestran. La atención primaria en Salta, más que herida de muerte, parece un queso Gruyere, un poco de masa y muchos, pero muchos grandes agujeros.

Una estructura de salud pública que funciona, se basa justamente en el fortalecimiento del primer nivel de atención que se considera, cuando se hace política sanitaria en serio, como la cara visible de toda la estructura y por definición, la puerta de entrada al sistema (hasta los ingleses se dieron cuenta hace rato de ello). En este sentido, es importante entender que en esta instancia no hay espacio para los errores porque si alguien ingresa en un lugar y la primera impresión que recibe es desagradable, no sólo no vuelve, sino que disemina su percepción a quienes están cerca. No hay Ministro de Salud Pública que yo conozca (uno sí, tal vez y sólo tal vez) que haya entendido que el ‘boca a boca’ sigue siendo el método de difusión más rápido e implacable que existe y cuando llegar a primer nivel ensucia la boca del usuario, todos sabemos lo que se devuelve al exterior. No se alcanza a comprender cómo no se le inyecta la mayor cantidad de recursos docentes, tecnológicos, presupuestarios y de infraestructura a ese sector que es el núcleo de la salud pública y su verdadera razón de ser. Desde primer nivel se promociona, se enseña, se comunica de modo directo, se previene, se cuida, se acompaña y se contiene a partir de la primera consulta por un problema clínico o de salud. Se vacuna, se da soporte nutricional yendo a las casas para ver si el hambre es de verdad o nada más que puro cuento. Desde el primer nivel se interactúa sin filtro con la comunidad que a veces se acerca porque necesita y otras veces porque siente el deber de dar y si la comunidad no va, sale la gente del primer nivel a buscarla y averigua las razones por las que no llega para corregirlas en la medida de lo posible. El primer nivel es el territorio de la creatividad porque a veces (muchas veces) hay que arreglárselas con lo que hay y hacer el milagro que significa en la actualidad que dos manos palpando reemplacen una ecografía, un oftalmoscopio bien usado categorice una crisis de hipertensión arterial como urgencia o no, una radiografía de tórax no haga imprescindible una tomografía y un hemograma sea exprimido con toda la fuerza del conocimiento médico hasta que haya salido la última gota de información.

Por eso, el primer nivel es el sitio donde la medicina sobrevive en estado puro, sin aparatos que se interpongan (o interfieran) en todo momento entre el médico y el paciente y dejando que los cinco sentidos (tecnología exquisita si las hay) hagan su trabajo, convoquen al juicio y a la experiencia clínica y con eso que no es poco, se tomen decisiones cara a cara, sin que nada ni nadie moleste en ese momento tan importante como único. El primer nivel es el ámbito donde la enfermera, como el resto del equipo, sabe a qué hora llega, pero no tiene muy claro cuándo se va y entre tanto, hace lo que debe lo mejor que puede y si hay más, no le esquiva al bulto porque sabe que su reemplazo actúa más o menos de la misma forma. Códigos que le dicen. El primer nivel es el territorio de los médicos de familia a los que se sigue postergando y depreciando desde el mismo ministerio, al no dotarlos de un programa de formación liderado por gente que sepa del asunto y lo adecue a la realidad de este siglo XXI que se las trae. Sé perfectamente de lo que hablo y tengo conciencia plena de a quiénes se pone a cargo de estos médicos en formación que van a constituir la columna vertebral del sistema y sus verdaderos impulsores porque son en realidad los ‘dueños’ del paciente, en tanto que los sub-especialistas han de conformarse con la propiedad de algunos procedimientos.

Vamos, Señor Ministro. Siga demostrando que no entiende el mensaje. Olvídese de Alma-Ata, del bueno del Avedis Donabedian, del la parte del equipo de salud de primer nivel que merece ese título que es casi nobiliario y así nos va a seguir yendo. Como ahora. ¿Le suena cómo nos va ahora? Dele. Sea bueno e importe pediatras para reforzar las guardias de los hospitales. Eso sí. Calculando al detalles las horas que se necesitan cubrir. Cálculo que supongo caerá en manos de alguno de esos ‘escritoriólogos’ que como los militares que nombraba Borges y que nunca escucharon silbar una bala, jamás se hicieron cargo de un paciente. Bravo, capo, siga permitiendo despropósitos como una demanda espontánea pediátrica en el corazón de un hospital de alta complejidad, actividad que es patrimonio del primer nivel (a hospital, me permito recordarle y le enseño por si no lo sabe, deberían llegar sólo pacientes por derivación). Aguante, maestro, vaya con el Gobernador y sus cintitas (o mande un emisario que es lo que ocurrió) a inaugurar un centro de no sé qué cosa nutricional y que nadie tiene muy claro para qué sirve dentro de un hospital de alta complejidad. Eso, ídolo, manténgase firme permitiendo que se nombre (o se reincorpore) cualquier inepto en los hospitales y se les siga permitiendo el ejercicio a quienes ya no están en condiciones ni de sellar una receta y que para colmo todo el mundo sabe quiénes son. Arriba, papá, opóngase a la evaluación periódica de los profesionales (por omisión, no porque se haya manifestado explícitamente en contra) para no correr el riesgo de que quede sólo un puñado. Siga depositando en una sucursal de la corporación como es el Colegio de Médicos la matrícula profesional para que no haya duda que los lobos cuidan el gallinero. Adelante con los faroles, prócer de la salud. Siga con esa payasada de inaugurar en el sur un hospital que nació chico, mal hecho, desatinadamente ubicado, destinado a una de las zonas más conflictivas de la ciudad y construido como sólo puede serlo una obra de licitación estatal. Maestro. Sea uno más de los que manejan la política de salud con menos destreza que el Chavo del 8 (que por lo menos nos hace reír).

De paso, mientras hace todo eso y si el tiempo se lo permite, no se olvide de mantener el rumbo para que el primer nivel de atención se siga cayendo. Deje que sea la puerta de entrada para cuanto incompetente con contactos políticos que no son suficientes para un lugar en un hospital y que conste que no sólo hablo de médicos. No fortalezca el primer nivel. Hágame caso. Ya sé que usted la tiene clara y que sabe mejor que yo lo que se debe hacer, pero es mi humilde aporte al descalabro. Total. Si el que pierde es el paciente de los barrios, el que no tiene poder económico, al que es imperativo mantener al margen para que no salga de la pobreza que funciona como anestésico, el que se conforma con un subsidio y con lo que le dan de comer a los chicos en la escuela que si hay suerte y tiempo, también les enseña a leer y a escribir. Con tantas cosas de las que ocuparse todos los días. Con tantos problemas ¿A quién le importa esa gente, señor Ministro? Le cuento que a mí sí. A mí y a unos cuantos más que usted no conoce. Es posible que no seamos suficientes ni tengamos el peso necesario como para inquietarlo ni menos aún para que evalúe revisar el rumbo. Ya sabemos que no somos rivales para usted, pero tenga a bien enterarse que estamos y vamos a seguir estando, aún después de que usted se vaya y sólo sea un mal recuerdo, como tantos otros ministros que pasaron antes y que cuando asumieron, pensaron estar en la gloria, pero terminaron dando pena.

Avedis Donabedian (1919-2000). Enorme sanitarista libanés. Perdón, maestro, pero este texto necesita alguien como usted que haga de faro.

Avedis Donabedian (1919-2000). Enorme sanitarista libanés. Perdón, maestro, pero este texto necesita alguien como usted  para que haga de faro. A mí, le confieso con todo respeto, creo que no me da el cuero. Gracias por su ayuda

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